Votre admission
Votre praticien vous a orienté vers notre établissement pour une hospitalisation. Cette hospitalisation sera réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation complète.
Lors de votre consultation chez le praticien, il vous a été remis plusieurs documents à compléter. Ces documents sont nécessaires afin d’optimiser votre prise en charge et simplifier vos démarches administratives auprès de notre établissement.
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Si vous n’utilisez pas le portail patient merci de nous retourner le questionnaire de pré admission au plus tôt et idéalement au plus tard 10 jours avant la date d’entrée dûment complété et accompagné de la copie des documents suivants :
Pièce d’identité (carte d’identité, passeport)
Carte vitale et/ou attestation de la sécurité sociale
Cartes de mutuelles ou d’assurances privées à jour recto/verso
Pour les personnes concernées :
Attestation article 115
Attestation de la déclaration d’accident de travail délivrée par l’employeur
Notification de AME/C2S
En complément :
Si la prise en charge concerne un mineur :
Carte d‘identité d’une personne ayant l’autorité parentale
Document attestant de l’autorité parentale (livret de famille ou jugement spécifiant l’autorité parentale)
Le jour de l’hospitalisation vous devrez présenter :
Le formulaire « Autorisation d’hospitalisation d’un mineur » signé par un des titulaires de l’autorité parentale. En cas d’opération, ce document ne remplace pas le formulaire d’autorisation d’opérer un mineur remis par le praticien, pour lequel le consentement des deux titulaires de l’autorité parentale est requis.
Le carnet de santé de l’enfant
Si la prise en charge concerne un majeur sous protection juridique
Jugement de mise sous tutelle ou de curatelle
Le Jour de l’hospitalisation vous devrez présenter :
Le formulaire « Autorisation d’hospitalisation d’un majeur sous tutelle » signé par le tuteur
NB : Sans justificatif d’identité le jour de l’entrée, vous ne pourrez pas être pris en charge. Veuillez penser à apporter les documents listés dans le livret d’accueil.
Les documents doivent être transmis par email : | |
Ou déposés directement au service de préadmission ou envoyés par courrier : Service Réservation 505 rue Irène Joliot Curie 76620 LE HAVRE (Du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 ou dans la boîte aux lettres) | |
Ou par fax : 02 76 89 95 05 |
Prévoyez pour le jour de votre admission un moyen de paiement :
Carte Bancaire | ou Chèque | ou Espèces |
Objets de valeur (bijoux, tablette,…): Par mesure de sécurité, nous vous demandons de n’apporter aucun objet de valeur. Vous aurez cependant la possibilité de les déposer dans un coffre aux dimensions restreintes. |
Notre établissement se dégage de toute responsabilité concernant les effets personnels que vous conserverez dans votre chambre.
Une pré admission complète permet de réduire votre temps d’attente le jour de l’entrée et de disposer d’une information anticipée sur les modalités de votre prise en charge.
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Pour tous les patients : Application de l’article n°174-4 du code de la sécurité sociale
- Le forfait journalier s’élève à 20 €* et la participation assuré s’élève à 24 €.
* Les patients dont les soins relèvent d’une affection longue durée ou d’une invalidité ne sont pas exonérés du forfait journalier.
Information :
Tous les praticiens sont conventionnés avec la Sécurité Sociale.
Un certain nombre d’entre eux sont conventionnés avec honoraires libres (secteur 2 de la convention).
Le praticien pourra vous demander des suppléments d’honoraires qui ne seront pas remboursés par votre caisse de Sécurité Sociale.
Ils peuvent être pris en charge par les organismes complémentaires (assurances ou mutuelles).
Merci de préciser le montant des dépassements d’honoraires, le jour de votre entrée (copie du devis).
Frais de séjour :
Il est conseillé de se renseigner auprès de sa mutuelle, elle couvre tout ou partie de ces prestations. Le patient peut faire la demande de prise en charge des frais hospitaliers auprès de sa mutuelle en amont de son séjour.
Paiement des frais de séjour :
Les frais engagés par le patient à l'occasion de son séjour dans l'établissement sont payables lors de la sortie.
Tous les frais éventuellement engagés par la clinique aux fins d'actions de recouvrement de la créance à l'égard du patient seront à sa charge.
Le patient s’engage à verser lors de son entrée dans l’établissement une provision, renouvelable, si besoin, pendant la durée de son séjour si la provision initiale ne couvre pas les frais d’hospitalisation (cf. Article R 6145-4 du code de la santé publique).
Au moment de la sortie, les frais d’hospitalisation (participation assuré, prestations hôtelières,…) restant à charge seront à régler par le patient. En effet, Il peut y avoir une part restant à charge dans les cas suivants :
pas de couverture par un organisme complémentaire ;
le contrat de l’organisme complémentaire ne couvre pas tout ou partie des prestations ;
la prise en charge de l’organisme complémentaire n’a pas été reçue par l’établissement avant la sortie.
Tarifs Prestations en hospitalisation complète
Les tarifs TTC des chambres particulières |
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| Les tarifs TTC des repas Plaisirs | ||
Formule accompagnant | 35€/jour |
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| Petit-déjeuner Plaisir | 10€ |
Formule accompagnant plaisir | 49€/jour |
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| Repas Plaisir | 20€ |
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| Repas accompagnant Plaisir | 20€ | |
Les tarifs TTC des repas accompagnants |
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Petit-déjeuner accompagnant | 10€ |
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| Les tarifs TTC des services de divertissement | |
Repas accompagnant | 12€ |
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| Télévision | 6€/jour |
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| Téléphone (ouverture de ligne) | 6€ |
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| Téléphone (prix par unité) | 0,15€ HT l’unité | |
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| Internet Wifi - 5€/jour – 17,50€/4jours 29€/7jours 34€/mois |
Tarif Prestation en ambulatoire
Les tarifs TTC des services de divertissement |
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Télévision | 4€ |
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Téléphone (ouverture de ligne) | 6€ |
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Internet Wifi | 5€ |
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Vous pouvez accéder :
au questionnaire de pré admission en cliquant sur le lien suivant : questionnaire de pré admission
au formulaire de pré réservation en cliquant sur le lien suivant : formulaire de pré réservation